HISTORIA CLINICA

La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos disponibles que permiten descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa para el estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los personales (biológicos, funcionales, emocionales, familiares, escolares, sociales, laborales, etc.

Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la orientación y se completan con las observaciones y entrevistas realizadas así como el resultado de las pruebas aplicadas y los informes de profesionales de otras disciplinas.

Según RAIMUNDO LLANIO en su libro de Propedéutica Clínica y Fisiopatología “la historia clínica sirve para realizar una recolección ordena da de datos de identidad, síntomas, signos y otros elementos que permitan al médico plantear un diagnóstico clínico sindrómico nosológico, que puede ser provisional en su primera etapa, y se afirmará o negará con el análisis del resultado de las investigaciones de laboratorio clínico, radiográficas, Endoscópicas o de otro tipo.

De igual forma, considera la historia clínica como el documento básico en todas las etapas del paradigma de la atención médica y debe ser apreciada como una guía metodológica parala identificación integral de los problemas de salud de cada persona que establece todas sus necesidades; también se emplea para el planeamiento, ejecución y control de las acciones destinadas al fomento, recuperación, y  rehabilitación de la salud.

COMO HACER UNA HISTORIA CLINICA

Datos generales

• Iniciales.
• Sexo.
• Edad.
• Escolaridad.
• Origen y procedencia.
• Ocupación.
• Estado civil.
• Religión.
• Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado civil Se redacta en forma de párrafo.
• Motivo de consulta.
•  

Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la preocupación que lleva a los padres de un niño a buscar consulta.

Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien informa y de su relación con el paciente.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:

Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su inicio hasta el momento actual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué acontecimientos se asocia su aparición.

HISTORIA PERSONAL (HISTORIA ESCOLAR Y SOCIAL):

• Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto).
• Desarrollo psicomotor.
• Lenguaje.
• Alimentación.
• Hábitos de sueño.

HISTORIA O PERFIL SOCIAL:

• Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar, habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales.
• Historia escolar.
• Edad en la que inició en la escuela.
• Adaptación.
• Relación con los maestros y compañeros.
• Comportamiento.

 PERSONALIDAD BÁSICA:

Descripción de las característicaspsicológicas del paciente de acuerdo a la información obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas.

HISTORIA FAMILIAR:

• Estructura familiar (miembros que componen la familia y   conviven con el paciente).
• Dinámica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de los miembros y el paciente).
• Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente.

GENOGRAMA:

• Análisis de las pruebas aplicadas.
• Antecedentes.
• Aspectos médicos.
• Psicológicos.
• Obstétricos.
• Traumáticos.
•  

EXAMEN MENTAL:

• Resultado del examen mental (evaluación de las funciones psicológicas).
• Apariencia general y actitud.
• Estado de conciencia.
• Estado de ánimo.
• Actividad motora.
• Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje.
• Contenido de ideas.
• Sensorium.
• Memoria.
• Pensamiento.

Existen más aspectos para evaluar el examen mental estos están completos en un post anterior sobre el examen mental.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

• Se formula luego del análisis de la información obtenida.
• Fundamentación de la impresión clínica o el diagnóstico

FOCALIZACIÓN

 JERARQUIZACIÓN

 DIAGNÓSTICO

 PLAN DE ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA:

a) Objetivo del tratamiento:

¿Qué se persigue alcanzar mediante la atención, sobre qué aspectos o áreas y cómo se va a intervenir?

• Frecuencia y duración de las sesiones
•  Se debe incluir el tiempo estimado que durará el tratamiento

b. Técnicas a emplear técnicas elegidas de acuerdo a las características del caso y orientación terapéutica

c. Aborda miento a nivel de los distintos ambientes del paciente

• Familiar
• Escolar
• Social

 FUNDAMENTACIÓN DE LA ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA:

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

• Llanio R et al. (1992). Propedéutica Clínica y Fisiopatología. Tomo I. Ed. Pueblo y Educación, La Habana.

• IlizástiguiDupuy F. (1991).El expediente médico orientado al problema y la familia, La Habana.